Cirurgia ALIF: artrodese lombar por via anterior

A ALIF foi indicada como opção de tratamento para a sua coluna lombar. Este guia explica o que é a cirurgia, por que a via pela frente pode ser a melhor no seu caso, quais são os riscos e como é a recuperação, para que você tome sua decisão com segurança.

O que é a ALIF?

ALIF é a sigla em inglês de artrodese intersomática lombar por via anterior. Na artrodese, o disco desgastado é retirado e substituído por um espaçador com enxerto ósseo, que com o tempo une as vértebras num bloco firme (fusão).

Na ALIF, o disco é alcançado pela frente do abdome. A visão direta permite retirá-lo por completo e colocar um espaçador amplo, que favorece a fusão e ajuda a restaurar a curvatura natural da lombar (lordose).

A via é usada principalmente nos discos mais baixos, L4-L5 e L5-S1, onde a aorta, a veia cava e os vasos da pelve passam bem na frente da coluna. Fui treinado para fazer esse acesso: os vasos são afastados e protegidos com cuidado durante toda a cirurgia.

Qual a diferença para a OLIF 51?

As duas cirurgias chegam ao disco L5-S1 pela frente, entre os vasos. O que muda é a posição: na OLIF 51 o paciente fica de lado; na ALIF, de barriga para cima. Cada posição tem suas vantagens, e a escolha é feita para cada pessoa, de acordo com a anatomia, os níveis a tratar e o objetivo da cirurgia. Por realizar as duas técnicas, posso indicar a que melhor se adapta ao seu caso — em vez de adaptar o seu caso a uma única técnica.

Para quem é indicada?

• Degeneração do disco com dor lombar incapacitante nos níveis baixos, após tratamento sem cirurgia bem conduzido.
• Listese (escorregamento) em L4-L5 ou L5-S1, inclusive a ístmica.
• Perda da curvatura lombar e desequilíbrio, como parte da correção de deformidades.
• Pseudoartrose (fusão que não consolidou) ou revisão de cirurgias feitas pelas costas.

Como é a cirurgia

1. Anestesia e posição: anestesia geral, com você deitado de barriga para cima.
2. Acesso: uma incisão na parte baixa do abdome, em geral transversal ou ao lado do umbigo. A coluna é alcançada por trás do peritônio, afastando o intestino e os vasos sem abrir o intestino.
3. Disco e espaçador: o disco é retirado por completo, e um espaçador grande, com enxerto, é colocado e conferido por raio X. Em alguns casos ele é preso com parafusos próprios pela frente.
4. Fixação posterior, quando indicada: parafusos podem ser colocados pelas costas por pequenos cortes, no mesmo dia, mudando de posição.

A duração varia, em geral de 2 a 4 horas.

Vantagens e limitações

• Remoção completa do disco e espaçador grande, com área ampla para a fusão.
• Boa restauração da curvatura lombar nos níveis mais baixos.
• Os músculos das costas e os nervos dentro do canal não são manipulados no tempo anterior.
• Limitações: cirurgias abdominais grandes anteriores, doença dos vasos ou obesidade importante podem dificultar a via. A compressão de nervos por osso ou ligamento pode exigir também uma descompressão pelas costas.

O que os estudos mostram

• Uma revisão de 30 estudos (2017) comparou a ALIF com as artrodeses feitas pelas costas e pela lateral. As taxas de fusão e de complicações foram semelhantes entre as técnicas, com bom ganho de altura do disco e de lordose na ALIF.
• Numa grande série com mais de 1.100 pacientes, a lesão de vaso ocorreu em 1,4%, e o conjunto das complicações ligadas ao acesso, em 4,8%.
• Pela via retroperitoneal, que não abre o peritônio, a ejaculação retrógrada foi bem menos frequente (1,7%) do que pela via transperitoneal (13,3%).

Riscos

Toda cirurgia tem riscos. Os números abaixo vêm de grandes séries publicadas e servem como referência. O seu risco individual será conversado na consulta.

Mais comuns, geralmente passageiros

• Intestino lento (íleo) nos primeiros dias: de 3% a 5%, mais comum em pessoas mais velhas.
• Dor na cicatriz e na parede do abdome nas primeiras semanas.
• Pé mais quente de um lado, por irritação da cadeia simpática, que costuma se equilibrar com o tempo.
• Afundamento do espaçador, mais comum com osteoporose.

Raros, mas importantes

• Lesão de vaso sanguíneo: de 1,4% a 3%, quase sempre de uma veia, reparada na própria cirurgia.
• Ejaculação retrógrada em homens: cerca de 1,7% pela via retroperitoneal, e definitiva em menos de 1%.
• Hérnia na cicatriz (cerca de 0,6%), infecção, trombose, falha da fusão (pseudoartrose) e necessidade de nova cirurgia.
• Lesão de nervo ou do ureter: raras.

Antes da cirurgia

• Medicamentos: informe tudo o que usa. Anticoagulantes, antiagregantes (AAS, clopidogrel e outros), anti-inflamatórios, alguns remédios para diabetes e fitoterápicos podem precisar de ajuste — nunca suspenda por conta própria. Veja o guia Antes da cirurgia: tabagismo e medicamentosÁrea do paciente.
• Cigarro: pare de fumar, inclusive cigarro eletrônico, de preferência semanas antes. O cigarro dificulta a fusão óssea e aumenta o risco de infecção.
• Exames: faça os exames pedidos e a avaliação pré-anestésica. Leve todos os exames de imagem no dia da internação.
• Osteoporose: se você tem ou pode ter osso fraco, ela será avaliada antes. Às vezes é preciso tratá-la primeiro.
• Intestino: siga a orientação de dieta leve e, se indicado, de preparo intestinal na véspera.
• Avise se tiver febre, gripe, infecção urinária, ferida na pele ou qualquer problema de saúde nos dias anteriores.

Internação e recuperação

Em casa

• Caminhe todos os dias, aumentando aos poucos. Evite ficar muitas horas seguidas sentado ou deitado.
• Nas primeiras 6 semanas, evite carregar peso, dobrar o tronco repetidamente e fazer torções. Para pegar algo no chão, dobre os joelhos.
• Mantenha o curativo limpo e seco e siga as orientações de troca. Os pontos, quando não absorvíveis, saem entre 10 e 15 dias.
• Dirigir: em geral após 2 a 4 semanas, sem analgésicos fortes e com segurança para frear.
• Em geral não é preciso colete.
• A fisioterapia costuma começar entre 4 e 6 semanas, com foco no fortalecimento do tronco.
• Não fume. O cigarro é o principal inimigo da fusão óssea.

Perguntas frequentes

Qual a diferença entre ALIF e OLIF 51? As duas tratam o disco L5-S1 pela frente. Na OLIF 51 você fica de lado; na ALIF, de barriga para cima. Como realizo as duas, a escolha parte da sua necessidade, e não da preferência por uma técnica.

A cirurgia mexe no intestino? Não. O acesso passa por trás do peritônio, afastando o intestino sem abri-lo. É comum ele ficar mais lento por 1 a 3 dias.

Pode afetar a vida sexual? Em homens, existe um risco pequeno de ejaculação retrógrada, quando o sêmen vai para a bexiga. A ereção e o orgasmo não são afetados. Se você planeja ter filhos, converse sobre isso antes da cirurgia.

Onde fica a cicatriz? Na parte baixa do abdome, em geral transversal ou ao lado do umbigo, e eventualmente pequenos cortes nas costas, se houver parafusos.

Quando volto ao trabalho? Trabalho de escritório, em geral entre 4 e 6 semanas. Trabalho com esforço físico, a partir de 3 meses, conforme a fusão.

Vou precisar de cinta abdominal? Às vezes uma cinta é usada por conforto nas primeiras semanas. Colete para a coluna, em geral, não é necessário.

Quando procurar atendimento

Fontes científicas

1. Teng I et al. A meta-analysis comparing ALIF, PLIF, TLIF and LLIF. J Clin Neurosci, 2017.
2. Manunga J et al. Exposição anterior da coluna lombar em 1.178 pacientes. J Vasc Surg, 2021.
3. Fantini GA et al. Major vascular injury during anterior lumbar spinal surgery: incidence, risk factors, and management. Spine, 2007.
4. Sasso RC et al. Retrograde ejaculation after anterior lumbar interbody fusion: transperitoneal versus retroperitoneal exposure. Spine, 2003.
5. Brau SA. Mini-open approach to the spine for anterior lumbar interbody fusion. Spine J, 2002.
6. Horowitz JA et al. Íleo pós-operatório após ALIF em pacientes com 65 anos ou mais (Medicare). World Neurosurg, 2018.